Informatie aanvragen

Indien gewenst kunt u dit formulier ook printen, invullen en vervolgens opsturen naar:

Belangenvereniging BWS
Doddendaal 18
6715 JW EDE

Aanvraagformulier

U wilt graag informatie aanvragen over:
Syndroom van Beckwith-Wiedemann
De belangenvereniging
Reden voor mijn aanvraag:
BWS komt voor binnen mijn gezin
BWS komt voor binnen mijn familie
BWS komt voor binnen mijn kennissenkring
Beroepsmatig
Anders namelijk:


Kunt u aangeven welke aanvullende informatie u zoekt:


Hoe wilt u nader worden geïnformeerd:
Persoonlijk (telefonisch)
Schriftelijk per brief
Schriftelijk per fax
Per e-mail

Persoonlijke gegevens:
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
E-mail:
Telefoon:
Fax(indien beroepsmatig informatie wordt opgevraagd):
Naam instelling:

VERSTUUR