Lid worden


Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en hierbij tot wederopzegging lid te willen zijn van de Belangenvereniging Syndoom Beckwith-Wiedemann.

Uw contributie kunt u overmaken op gironummer: 6269654 t.n.v. Belangenvereniging BWS, Doddendaal 18, 6715 JW Ede.

Indien gewenst kunt u dit formulier ook printen, invullen en vervolgens opsturen naar:

Belangenvereniging BWS
Doddendaal 18
6715 JW Ede


Aanvraagformulier

Persoonlijke gegevens:
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
E-mail:
Bedrag per jaar(minimaal € 11,50):
Nieuwsbrief:

VERSTUUR